Trypanosomosis. Enfermedad de Chagas.

Es un tipo de protozoosis transmitida por artrópodos. El chagas es producido por el Trypanosoma Cruzi a través de un véctor conocido como Triatomino. Exite un total de 39 espcies de triatominos, de las cuales 20 son infectantes. Se le conoce popularmente con varios nombres, "pick" en maya, chinche de compostela, hocicona, besucona, voladora, entre otros. Tres especies son las más importantes:

- T. Infestans (>50% infecta en América del Sur).
- R. Prolixus (En Venezuela, Colombia, entre otros).
- T. Diminuta (> México, Perú, Colombia, Ecuador y la Costa del Pacífico).

El principal reservorio es el hombre, sin embargo también se encuentra en mamíferos como el perro, gato, ratón, puerco de guinea, gallina, conejo, armadillo, rata y tlacuache. El caballo, la cabra y el puerco solo sufren de parasitemia transitoria.

Epidemiologia
La WHO dice que 90 millones están en riesgo y que hay ya una cantidad de 16-18 millones de infectados. En México se encuentra a altitudes comprendidas enrre 0 y 2200 m sobre el nivel del mar, es decir en Oaxaca, Chiapas, Jalisco, Michoacan, Guerrero, Zacatecas, Yucatán, Veracruz, Estado de México, Sonora, Nayarit y Tabasco. En EEUU los infectados generalmente son inmigrantes (más de 100 mil). Se registra una mortalidad de 50,000 por año, más por cardiomiopatía, el 60% muere por fibrilación ventricular, el 25-30% por FCC y el 10-15% por tromboembolia cerebral o tromboembolia pulmonar.
Raza; Morbimortalidad mayor en negros, padecen de cardiomiopatía más severa. Sexo; Sin diferencia en la fase aguda, en la crónica, la cardiomiopatía y la esofagopatíia es más grave en hombres. Edad; la fase aguda es más sintomática en niños, en los 20's predomina la esofagopatía y en los 30's-50's la cardiomiopatía y la colonopatía.

Transmisión
- Cuando el triatomino defeca sobre el huésped (vectorial).
- Vía placentaria (2° mitad).
- Por transfusión sanguínea.
- Leche materna (1 caso).
- Manipulación de animales infectados (laboratorio, cazadores).

La infección depende de varios factores: Tamaño del inóculo y características del sujeto (edad, sexo, estado nutricional e inmunológico).

Estadios del Trypanosoma Cruzi

Ciclo biológico
Un triatomino no infectado pica a un humano o animal infectado y chupa tripomastigotes sanguíneos, los cuales pasan al intestino del triatomino y se convierten en epimastigotes, aquí se multiplican para luego convertirse en tripomastigotes metacíclicos (forma infectante para un nuevo mamífero). Pica entonces a un humano y por el agujero que deja la proboscide suelen arrastrarse las heces contaminadas. Los tripomoastigotes metacíclicos se convierten en amastigotes, los cuales tienen una latencia de 20-30 horas cada 12 horas para su división intracelular, al llenarse la célula estalla y salen ahora ya tripomastigotes sanguíneos a la circulación. Estos llegan a otras células, se convierten en amastigotes y se repite lo mismo.



Patogenia

• Penetración. Tras esta fase tiene un periodo de incubación de 4-14 días, cuando la infección es por transfusión sanguínea este periodo es mayor, de 20-40 días.
• Fase aguda. Tiene una duración de 7-30 días. La mayoría no se diagnostica porque los síntomas y signos son inespecíficos, de presentarse desaparecen en 3-8 semanas. La respuesta inflamatoria se da por la ruptura de células infectadas, moléculas proinflamatorias y desechos celulares. Hay parasitemia, además de una respuesta de las células T CD8+ y CD4+, lo que provoca miocitolisis, necrosis y denervación autónoma.

-Teoría inflamatoria por componente inflamatorio.
-Teoría alérgica por fenómeno de inmunoalergia causada por producción de desintegración de los parásitos.
5-10% de los niños infectados llegan a presentar síntomas, aveces se presenta como enfermedad febril, respuesta inflamatoria generalizada (edema periférico, cefalea y fiebre) y parasitemia. Los casos agudos son poco frecuenten como forma de presentación. La mayoría de los pacientes son subclínicos (90-95%), lo que explica porque suelen presentarse como donadores.

• Fase indeterminada. En este periodo los pacietnes son reconocidos solo por diagnóstico serológico. El 50-70% no pasan a fase crónica. Dura años.
• Fase crónica. La infección es controlada por el sistema inmune. Puede haber fibrosis.

Formas de presentación:

1. Paciente portador en etapa aguda (inapariencia).
2. Paciente crónico inaparente asintomático (la mayoría).
3. Paciente crónico sintomático.
4. Paciente crónico en reactivación de su infección (ejemplo, con VIH).

Cuadro clínico
FASE AGUDA
- Chagoma de inoculación.
- Signo de Romaña-Mazza (complejo oftalmoganglionar). Se caracteriza por edema bipalpebral, indoloro, eritema unilateral, hiperremia, conjuntivitis, escasa secreción, dacrioadenitis y adenopatía local. Remite en 15 días solo. Suele ser inconstante.
- Complicaciones viscerales en niños. Las manifestaciones clínicas son polimórficas. Fiebre irregular menor o igual a 38 °C, hepatoesplenomegalia, poliadenitis generalizada, anasarca, diarrea, signos bronquiales, cardiomegalia, miocarditis, ICD, bloqueo de rama. Tienen una evolución benigna.
- Síntomas generales. Fiebre, abatimiento, astenia, anorexia, vómito, diarrea, cefalea, raquialgia, irritabilidad, inquietud, convulsiones, tos, palpitaciones, etcétera. SÍNTOMAS CAMBIANTES.

- El dato eje suele ser la fiebre en los agudos. Síndrome Febril Prolongado.
- Sólo hay dos síntomas casi patognomónicos, poco frecuentes y más propios en los niños: Lipochagoma geniano y el chagoma hematógeno.

FASE CRÓNICA
- Suelen presentar daño irreversible en corazón u otros órganos (se descubre por hallazgos de ECG ó RxTx). Se caracteriza por una lenta destrucción de células por los amastigotes.
- Afección cardiaca. En 2/3 de los casos. Presenta arritmia, falla, TEP y miocardiopatía.
Síntomas como: Palpitaciones, mareo, síncope, síndrome de Adams-Stokes, dolor precordial atípico, sin evidencia de enfermedad coronaria (15-20%) y disnea.
Puede degenerar en: ICD, falla biventricular, edema periférico, hepatomegalia, congestión pulmonar y TEP por trombos murales.
- Megaesófago. En 1/3 de los casos. 20-50% con cardiopatía asociada.
Síntomas como: Disfagia a sólidos y a cosas frías, odinofagia, hipo, pitialismo, regurgitación y dolor torácico. Puede degenerar en: Pneumonitis porr egurgitación y aspiración de comida, esofagitis, hipertrofia de glándulas salivales, disminución de peso, caquexia, ruptura esofágica y aumento de la incidencia de CA esofágico.
- Megacólon. En 1/3 de los casos. 20-50% con cardiopatía asociada.
Síntomas como: Constipación severa, dolor abdominal, obstrucción y estreñimiento crónico.
Puede degenerar en: Distensión asimétrica, meteorismo, fecaloma, signos de oclusión, vúlvulos sigmoides y septicemia.

En el paciente chagásico se debe considerar:

• El signo de Romaña además de no ser constante, tampoco es patognomónico.
• El paciente agudo no es precisamente polisintomático.
• Pueden presentarse con cuadro mono u oligosintomático.
• El paciente chagásico puede presentar cualquier síntoma.

Diagnóstico en agudos

Formas con puerta de entrada aparente.
- COMPLEJO OFTALMOGANGLIONAR
Es unilateral, excepcionalmente bilateral, pero sólo uno de los ojos con los síntomas clásicos. Presenta edema bipalpebral, si es unipalpebral generalmente es en el inferior. Eritema rosado, rojo o violáceo. Adenoptía especialmente preauricular, cervical, submaxilar, parotidea, además de la presencia del "ganglio prefecto" cervical que es más grande. Conjuntivitis poco frecuente y que no supura. Dacriadenitis por infarto de la glándula lagrimal. Exoftalmos por inflamación de tejido celular retroorbitario. Dacriosistitis, que es una colección cerosa en el lago lagrimal que se puede contaminar y llegar a la supuración.
- CHAGOMA DE INOCULACIÓN.
Se da en partes generalmente descubirertas como la cara y las manos. Suele ser de tamaño variable, altera la coloración y puede tener forma de máculas u otras lesiones que simulen impétigo, antrax o forúnculos. Es poco o nada doloroso. Infiltración que toma piel y TCS. Puede acompañarse de fiebre. Puede tener el aspecto de una placa tumoral que puede llegar a ulcerarse y a tener secreción (esto último es poco frecuente). Citoesteatonecrosis, se funde el TCS y parece deprimida el área como secuela. Adenopatía obligada (poco dolorosa, móvil, no adherente).

Formas sin puerta de entrada aparente. Subgrupo de formas típicas.
- CHAGOMA HEMATÓGENO.
Son tumoraciones planas que toman dermis y TCS sin adherirse a planos profundos. Son pequeñas o grandes, únicos o múltiples. Sus localizaciones más frecuentes son en abdomen inferior, nalgas y muslos, aunque pueden darse en cualquier parte. Lesiones de citoesteatonecrosis subcutánea, amastigotes intrahistiociticos en el tejido inflamatorio. Involuciona en tiempo invariable. Es casi patognomónico.
- LIPOCHAGOMA GENIANO.
Recibe este nombre el chagoma hematógeno o metastásico que toma la bola adiposa de BICHAT (bilateral). Es blanda o dura, dolorosa y casi siempre aparece en lactantes.
- CHAGOMA METASTÁSICO.
Es aquel con las mismas características que el hematógeno, pero cuya presencia coincida con una manifestación de puerta de entradamm, por lo general, chagoma de inoculación.
- EDEMA.
Al edema generalizado se le conoce como "anasarca", es de intensidad variable y se diferencia de los demás por su consistencia ya que no deja "Godet" (impresión digital), es raro que sea blando. Común en niños pequeños.

Subgrupo de formas atípicas.
Si y solo si, predomina una única manifestación de un sistema, sin la presencia de otros síntomas, excepto fiebre.

• FEBRIL. Puede ser el único síntoma. Síndrome Febril Prolongado.
• VISCERAL. Hepatomegalia al comienzo, de consistencia poco aumentada y doloroso o palpable. Esplenomegalia semejante. A veces es el único dato.
• CARDIACA. Puede ser la única manifestación, una miocardiopatía grave sin otro síntoma, pueden darse casos de IC súbita y severa. Plazo de sobrevida corto. Es poco frecuente. Más común son las formas leves o benignas de cardiopatía, con taquicardia que no guarda relación con la temperatura, con alteraciones ECG que desaparecen.
  
• NEUROLÓGICA O MENINGOENCEFÁLICA. Irritabilidad y llanto en el niño, en el adulto cefalea. Pocas alteraciones en el LCR. Predominan convulsiones subintrantes. El T. cruzi es difícil de encontrar en el LCR.
  
• DIGESTIVA. Cuadros febriles con diarrea persistente y rebelde a todo tratamiento. Puede haber náusea, vómito, anorexia, más en niños pequeños.
  
• RESPIRATORIA. Bronquitis rebelde a tratamiento.
  
• EXANTEMA (ESQUIZOTRIPANOIDES). Morbiliformes, urticariformes o maculosos. La forma maculosa rosada, rojo violácea o pigmentada es más propia del Chagas. Cuadros febriles con exantema y de evolución prolongada, esto permite diferenciarla.
  
• ADENOMEGALIA. Es somún, variable, "macropoliadenopatía" o "micropoliadenopatía", poco o nada dolorosa, no adherente a planos profundos, cervicales o inguinales más frecuentes. Es uno de los últimos síntomas en desaparecer.
• ORQUIEPIDIDIMITIS. Poco frecuente, más ne niños pequeños. Puede ser la única manifestación o coincidir con otros spintomas además de fiebre. T. cruzi en la vaginal, se hace punción.

Clínica de los casos de transmisión no vectorial.
- CHAGAS CONNATAL Ó CONGÉNITA.
Suele ser común en regiones no endémicas. Presenta síntomas cmo: adenomegalias, hepatoesplenomegalia, anemia, edema y taquicardia. Síntomas menos frecuentes como: fiebre, miocardiopatía y meningoencefalitis. El índice de transmisión es del 2-3%. En países como Argentina y Bolivia alcanza el 9%. La confirmación diagnóstica es por parasitología, mediante reacciones directas o indirectas. Si son negativas se aconseja repetirlas al mes si es que cumple con los requisitos: Madre serológicamente reactiva, no haber recibido transfusiones y no haber permanecido en área endémica. Las reacciones serológicas con generalmente positivas debido a Ac transferidos por la madre, se repiten a los 6 meses. IgM, refleja una infección reciente e IgG, aparece luego de cierto tiempo, no sube demasiado.
- CHAGAS POSTRANSFUSIONAL.
Es más común en regiones no endémicas. Su periodo de incubación es más largo (25-45 días). Ausencia de síntomas de puerta de entrada. El paciente acude por fiebre prolongada. Perfil clínico: Fracaso a ATB, antecedente de transfusión, adenopatía, esplenomegalia, eosinofilia y linfomonocitosis. Otros síntomas como: hepatoesplenomegalia, palidez, edema y taquicardia. La confirmación diagnóstica se da por laboratorio con la técnica de Strout.

Diagnóstico

• PARASITOLÓGICO. Útil en fase aguda o reactivación.

Métodos directos.
- Observación de sangre fresca, anticoaguñada, x400, observación de 100 campos mínimo para confirmación. Se observan trypomastigotes sanguíneos. Diferenciar de T. cruzi de T. rangeli (no patogénico), parece más metacíclico de T. Cruzi, tiene un pequeño kinetoplasto. Sensibilidad del 99%.

Métodos directos alternos.

- Microhematocrito, se centrifuga.
- Strout, se doble centrifuga.
Métodos indirectos.
- Xenodiagnóstico, permite la multiplicación del parásito dentro del insecto vector, luego se buscan los trypomastigotes metacíclicos 30 a 60 días después. Tiene una sensibilidad del 25-70% en la fase crónica. Con 100% de positividad en el agudo.

• INMUNOLÓGICO. Para la investigación de Ac específicos a T. cruzi. Útil en pacientes crónicos. Son comúnes los falsos positivos en pacientes con otras enfermedades parasitarias o enfermedades autoinmunes.

- Tipos: Hemaglutinación indirecta, inmunofluoresencia (IFI) y ELISA.
- Se usan Ag puros del parásito. Tiene una sensibilidad del 98% en pacientes crónicos. Previenen reacciones cruzadas con Leishmania y T. rangeli gracias a que son puros.
- En la fase aguda, la producción de Ac IgG es muy limitada, por lo que las reacciones serológicas son negativas.

• MOLECULAR. Es la PCR, detecta DNA nuclear o cinetoplasmo de T. cruzi. Tiene una baja sensibilidad por: Variabilidad de la parasitemia, eliminación de DNA de la circulación en horas y porque los parásitos no están presentes en toda la sangre.
  
• IMAGENOLOGÍA. RxTx, en caso de cardiopatía chagásica aguda o crónica. Se vería cardiomegalia y en caso de ICC se veria congestión pulmonar. Además:

- Rx esofágica con contraste. Se toman varias radiografías después de ingerir el contraste, los resultados se clasifican en cuatro:- Estudio Rx de colon. Rx simple de abdomen útil para casos de oclusión, con enema de bario sirve para delimitar anormalidades del colon y dilatación (megacolon) con o sin elongación (dolicomegacolon).
- USD.

• OTROS ESTUDIOS.

- ECG. Cardiomiopatía aguda: QRS con voltaje disminuido, conducción AV y onda T anormal. En el paciente crónico: Ritmo ventricular prematuro, bloqueos de rama, inversión de la onda T, onda Q anormal, QRS con voltaje disminuido y manifestaciones de síntomas de seno enfermo. Hallazgos frecuentes: Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo.
- Holter. Puede ayudar a detectar arritmias, disfunción del nodo y a identificar pacientes con riesgo alto de muerte prematura.
- Endoscopia y manometría esofágica. Diferencia megaesófago.
- Hemograma. Es común la linfomonocitosis y anemia intensa hipocrómica.
- Hepatograma. Pruebas hepáticas ligeramente aumentadas pero con tratamientos específicos tiene una evolución favorable.

Tratamiento

OBJETIVOS. Eliminar los parásitos (tratamiento etiológico) y corregir el daño causado por los parásitos.

- En FASE AGUDA:
Benznidazol (5-7 mg/kg/día por 30 días a cualquier edad). Se comienza el tratamiento con dosis bajas y luego se aumenta hasta llegar a la dosis ideal en 5-6 días. Cura el 100% de los casos en los menores de 2 años, 60-70% de los mayores y agudos infectados. Falla del tratamiento en 30-40% por resistencia, parasitemia intensa u otras. Efectos adversos: Neuropatía periférica, granulocitopenia y erupciones.
Nifurtimox (Adultos: 8-10 mg/kg, adolescentes: 12.5-15 mg/kg y en niños: 15-20 mg/kg). V.O. En 4 tomas. Efectos adversos: Dolor abdominal, anorexia, náusea, vómito, disminución de peso, inquietud, desorientación, espasmo, convulsiones, insomnio, parestesia, polineuritis.
Antipiréticos y analgésicos, para otras manifestaciones.
Corticoesteroides, para enfermedad severa como miocarditis o meningoencefalitis.

- En FASE CRÓNICA:
Se recomienda el mismo tratamiento ya que se ha visto que las anormalidades cardiacas que desarrollan son menos frecuentes y menos severas. Cura aproximadamente el 50-60% de los casos y en pacientes mayores solo el 8-26%.

- Para ENFERMEDAD CHAGÁSICA CARDIACA: Es similar al de otras cardiomiopatías.
Antiarrítmicos, de clase III como Sotalol y Amiodarona para pacientes con taquicardia ventricular asociada a disfunción miocárdica.
Betabloqueadores, pueden agravar bradiarritmias y defectos de la conducción AV.
Diuréticos, digitálicos e Inhibidores de la ECA, para pacientes con ECC.
Anticoagulantes, para pacientes con riesgo de complicaciones por tromboembolia.
- Para paciente con MEGAESÓFAGO (Fase II-III).
Con el uso de balones extensibles puede aliviarse la dilatación del esfínter esofagogástrico.
- Para paciente con MEGACOLON.
Con constipación moderada el uso de lubricantes laxantes (aceite de parafina) o drogas que estimulen la motilidad y enema de agua glicerol.

- CIRUGÍA.
Megaesófago. En etapa II-III, tratamiento quirúrgico típico de acalasia y en etapa III-IV, resección con interposición de intestino.
Megacólon. Técnica de Duhamel-Haddad para el tratamiento de magacolon congénito idiopático. En caso de vólvulos sigmoides se hace sigmoidostomia anterior con resección eventual de segmento necrosado.
Cardiopatía. En paciente con taquicardia ventricular recurrente resistente a amiodarona pero sin falla ventricular, puede beneficiarse de ablación quirúrgica del foco endomiocardico de la taquicardia. Pacientes con bradiarritmias requiere de marcapasos.

- Una forma benigma inclusive sin recibir tratamiento específico, evolucionan hacia la superación de todos los síntomas, pasando a la cronicidad aparentemente curados.
- "Ante todo cuadro infeccioso indeterminado en medio endémico, corresponde pensar en Chagas", Mazza.

CHAGAS Y VIH.
- Conlleva a la reactivación en pacientes crónicos produciendo una enfermedad severa.
- Produce una inmunodeficiencia celular ya que permite la multiplicación de T. cruzi en tejidos y la consiguiente liberación del parásito a la circulación.
- Hay parasitemia y manifestaciones clínicas, conlleva a inflamación celular y provoca la conversión de la fase indeterminada a una forma cardiaca, digestiva, etcétera.
- Se piensa en reactivación cuando las cuentas de linfocitos TCD4+ son < 200 cel/mm3 [1-4].